近期盈利通，多地医保部门雷霆出击，对自查自纠不力的定点医药机构公开通报，重拳清退违规机构，追缴跨年医保基金。监管边界不断拓展，违规金额分毫必究，“穿透式”监管时代已然到来。
01自查自纠敷衍被通报
因自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，近日，黑龙江医保局对省本级部分定点医药机构进行公开通报，知名连锁赫然在列。
哈尔滨XX医院：自查自纠退回医保基金的金额为6.85万元，实际违规金额达167.47万元。违规问题涉及：该院减免起付标准、减免个人负担费用方式，诱导参保人员住院等。
哈尔滨XX大药房医药连锁有限责任公司宣化店：自查自纠退回医保基金的金额为1200元。实际违规金额达44012.62元。
违规问题涉及：超慢性病病种范围售药纳入医保统筹结算范围，如该药店使用高血压合并症的慢病账户开具双黄连口服液、四季抗病毒合剂等结算；该药店使用糖尿病伴有并发症的慢病账户开具布洛芬颗粒等进行结算。该药店使用冠心病的慢病账户开具三金片等结算。
哈尔滨XX医药连锁有限公司中央大药房分店：自查自纠退回医保基金的金额为0元，实际违规金额20.36万元。
违规问题涉及：超慢性病病种范围售药纳入医保统筹结算范围。如：该药店使用糖尿病伴有并发症的慢病账户开具安宫牛黄丸等结算；该药店使用风湿性心脏病合并心衰慢病账户开具丁苯酞软胶囊等结算。
四川华蓥市医保中心也披露了多个定点医药机构违法违规案例盈利通，并追缴跨年度违规费用。
如广安XX大药房有限公司华蓥新华店，2023年涉及违规费用543.56元、2024年涉及违规费用461.70元，共计1005.26元。被责令退回违规金1005.26元，并上缴违约金3138.51元（2023年一般违规问题按违规金额的1倍处违约金3000.00元，2024年按违规金额的0.3倍处违约金138.51元）。
呼和浩特市更是雷厉风行，对未自查、零自查、自查不到位及屡查屡犯机构开展“回头看”整改行动。
据披露，截至5月底，该市追回违规医保基金2700余万元，其中自查自纠已主动退缴医保基金2434.78万元。专项整治行动中，检查定点医药机构1226家，解除协议723家，中止协议23家；行政立案37件，向纪检、公安等部门移交线索1877条，深挖参保人骗保案3起；核查涉嫌执业药师“挂证”药店983家次，解除协议240家；向相关部门移送18名公职人员线索。
广东韶关市则组织了医保基金自查自纠第二次推进视频会，指出部分定点医药机构及医保部门对专项整治要求重视不足，存在上紧中热下松、自查自纠流于形式等问题，要求再部署再落实，推进自查和整改，逐一实行销号管理。
02自查自纠全面扩容
自查自纠，是近年来医保基金监管的重要举措之一。
2024年，国家医保局按照宽严相济的医保基金监管理念，首次在全国范围组织开展了定点医疗机构的自查自纠工作，并将自查自纠情况纳入飞行检查重点。截至2024年10月，医疗机构通过自查自纠主动退回医保基金近36.2亿元，是2023年国家医保飞检查出涉嫌违规资金的3倍。
今年医保自查自纠范围进一步扩大盈利通，从原先仅覆盖定点医疗机构，扩展至同时包含定点医疗机构和零售药店。这标志着继2023年将药店纳入飞检后，国家医保局首次将零售药店也纳入自查自纠体系。
医保结算流程中，医疗、医药行为发生在前，基金支付在后，仅靠事后监管来规范前端诊疗行为效果有限。因此，国家医保局推动医药机构开展自查自纠，主动自觉规范医保基金使用行为。
让医药机构自我管理并非戏言，国家医保局对敷衍应付者绝不姑息。去年11月，国家医保局发布重磅文件，公开曝光2024年度飞行检查中发现自查自纠严重不到位的7家定点医疗机构。
例如吉内蒙古自治区人民医院，该院存在超标准收费、过度诊疗、分解收费等82项问题，违法违规实际金额3466.7万元，但自查自纠后退回医保基金0元，且部分问题被检出后未彻底整改。
值得关注的是，这条通报中除了一家民营医院外，其他6家均为公立医院。合理推测，今年底国家医保局或将继续公开通报2025年度自查自纠不力的典型案例，且范围将涵盖定点医疗机构与定点药店。
03监管升级，违规金额分毫必究
从多地曝光的定点医药机构典型违规案例来看，当前监管趋势呈现三大显著升级。
违规金额“锱铢必较”，监管精细化程度空前。如四川广安邻水县近期通报的30家违规机构中，22家定点药店涉案金额，最高仅569.3元，最低只有12.5元。无论金额大小，均被纳入监管视野并严肃处理。
监管对象“横向突破”，监管触角从定点医药机构，延伸至参保人、医保经办机构。
今年5月，国家医保局转载了一则有关参保人员骗保的案例。患有高血压及帕金森的钱女士通过夸大、虚构病情大量配药，并将超量未服的药品寄给外省亲戚，亲戚服用及倒卖一部分，倒卖所得与她分成。同时，冒用其母亲医保卡超量配药，以同样方式倒卖。国家医保局通过药品追溯码锁定线索，杭州医保调查后，认定钱女士造成医保基金损失43万元，定性为“骗保”，并责令改正、退回基金43万、按骗保金额4倍罚款，母女医保卡联网结算暂停9个月。这标志着对职业骗保人的精准打击。
监管层级“纵向深化”，多部委联合发力。
6月13日，国家卫健委、公安部、国家医保局、国家药监局、国家市场监管总局等14部委联合发布《关于印发2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》。重心明确指向医疗机构与院外药店。
在深化医药购销领域的治理上，《通知》列出了具体细节——如压实主体责任，加强穿透监管，“探索建立药品生产加工到流通使用全过程可追溯机制，全面推进药品耗材追溯码全场景采集应用。”
《通知》还强调维护医保基金安全的监管方式。其中提到：要紧盯定点医疗机构、定点零售药店、职业骗保人。通过多部门联合惩戒机制，严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金行为。全面落实《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，真正实现“监管到人”。
这也意味着，多维度、高强度、零容忍的医保基金监管新格局已然形成。
来源：米内零售观察 ]article_adlist-->
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